Простое слепое исследование эффективности канис-терапии в реабилитации пациентов в отсроченном периоде ишемического инсульта/ / Вестник восстановительной медицины// 2013., №6., С.70-73.  (РИНЦ — 0,140)

Мальцева М.Н.⁴, Мельникова Е.В.^1,4., Шмонин А.А^1,2., Вербитская Е.В.¹, Скоромец А.А.¹, Иванова Г.Е.³

1 – Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова,  197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8,

2 — Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2.

3 — НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И.Пирогова

4 – АНО Ассоциация (Сообщество) Поддержки и Развития Канис-Терапии.

 

Резюме

Канис-терапия – технология реабилитации пациентов после инсульта с использованием специально обученных собак, в игровой форме. Методология современной канис-терапии использует принципы эрготерапии, психотерапии, лечебной физкультуры.

 

Цель исследования: оценить эффективность канис-терапии как метода реабилитации пациентов после перенесенного ишемического инсульта.

 

Материалы и методы:

В исследование было включено 50 пациентов в возрасте от 50 до 70, перенесших церебральный ишемический инсульт за 3-4 месяца до начала исследования.  Все пациенты были разделены на три группы: контрольная группа, канис-терапия и плацебо. В группе контроля пациенты получали лекарственную терапию, лечебную физкультуру и механотерапию, а, при необходимости, — занятия с логопедом — 11 человек.  В качестве группы плацебо наблюдались аналогичные пациенты, получавшие общение с собаками, но не выполнявшие упражнения реабилитационного курса канис-терапии – 11 человек. Эти пациенты также получали стандартную терапию. В группу пациентов получавших канис-терапию, вошли 28 человек. Пациенты не знали, что получали плацебо или канис-терапию. Во время занятий пациентам предлагались постепенно усложнявшиеся задания-игры с собаками, с использованием различных предметов и упражнениями на растяжение и релаксацию разных групп мышц, восстановление чувствительности, речи и движения. Игры насыщены бытовыми навыками. Все пациенты были оценены по модифицированной шкале Рэнкина до начала курса и через 3 дня после его окончания. Специалисты, проводившие оценку, не имели информации о продолжительности исследования и номере группы, в которую попал пациент.

 

Результаты:

Контрольная группа, группа пациентов, получающих канис-терапию и  группа плацебо до начала исследования не отличались по возрасту, характеру неврологического дефицита и при оценке по шкале Рэнкина (Median Test, p=0,9035). Значимой разницы между группами плацебо и контроля выявить не удалось р=0,17. То есть не систематизированное взаимодействие между пациентами и собаками не влияет на инвалидизацию, оцененную по шкале Рэнкина. Такое взаимодействие не препятствует реабилитации. Наблюдается значимое снижение инвалидизации в группе канис-терапии по сравнению с группой контроля и плацебо – p=0,002 и р=0,000096 (Mann-Whitney test). Требуется продолжить исследование канис-терапии при инсульте с использованием шкал для оценки неврологического дефицита, тревоги и депрессии.

 

Выводы:

1. Канис-терапия – эффективный метод реабилитации пациентов в восстановительном периоде после инсульта.
2. В основе эффекта канис-терапии как метода реабилитации заложены принципы постепенно усложняющихся заданий игр для пациентов, которые помогает выполнить специально-подготовленная собака.
3. Простое общение собаки и пациента не приводит к необходимому лечебному эффекту и не может быть рассмотрено как канис-терапия.

 

Введение.

Ежегодно около 500 тысяч жителей России заболевают новым инсультом, 50% больных перенесших инсульт нуждаются в реабилитации. Современные принципы реабилитации подразумевают комплексный подход, учитывающий не только очаговый неврологический дефицит (парез, нарушение координации, речи и чувствительности) или когнитивный дефицит, но и расстройства эмоциональной сферы (например, постинсультная депрессия). Постинсультная депрессия встречается в 30-50% всех больных с инсультом [5, 6, 8] . У значительного числа лиц перенесших инсульт отмечается психологическая дезадаптация и снижение мотивации, не доходящая до уровня депрессии [1, 2, 10] Таким образом, оправдано развитие методик реабилитации сочетающих в себе восстановление двигательных, речевых и психических функций. Одним из таких методов является канис-терапия.

Канис-терапия – один из современных методов реабилитации пациентов после инсульта с использованием специально обученных собак в игровой форме. Методология современной канис-терапии использует принципы эрготерапии, психотерапии и лечебной физкультуры. Впервые канис-терапия была предложена и использовалась в детской психиатрии [11], длительное время использовалась в качестве психотерапевтической методики в детской и взрослой психиатрии и психологии. [3, 7] С 90-х годов прошлого века стала использоваться и как методика реабилитации в других областях медицины, включая реабилитацию [12, 13].

B России понятие “канис-терапия” было изначально  дискредитировано благодаря применению ее энтузиастами не знакомыми с методиками канис-терапии и не имеющими представления о принципах реабилитации. В результате, сформировалось достаточно распространенное мнение, что канис-терапия это “общение с собаками” и бессистемного общения достаточно для появления положительного эффекта.

В мировой науке приняты термины [4]:

• ААТ — Animal (dog) Assisted Therapy – терапия при помощи животных (собаки)
• ААА- Animal (dog) Assisted Activity – активность при помощи животных (собаки)
• ААЕ — Animal (dog) Assisted Education обучение при помощи животных (собаки)
• HAI – Human – Animal Interaction (взаимодействие человека с животным)

Анализ литературы продемонстрировал отсутствие системного подхода в проведении клинических испытаний канис-терапии. Большинство исследований демонстрируют опыт использования животных для терапии.  Практически отсутствуют исследования, выполненные по правилам GCP (маскирование групп, плацебо контроль, рандомизация и т.п.). Из литературы можно увидеть следующие недостатки при проведении исследований канис-терапии:

• Нет описания методов работы с больным;
• Различие в методах оценки результатов лечения;
• Различный дизайн исследования;
• Отличие представлений о возможностях канис-терапии;
• Отсутствие стандартизации пациентов в исследовании;
• Проведение исследования без учета базисной терапии.

Настоящее исследование является одним из первых, выполненных по требованиям GCP. В исследовании впервые введена группа плацебо и оценивается не простое общение с собаками, а подготовленная заранее, индивидуализированная программа, где собаки являются средством реабилитации.

 

Цель исследования: оценить эффективность канис-терепии как метода реабилитации пациентов после перенесенного ишемического инсульта.

 

Материалы и методы:

В исследование было включено 50 пациентов в возрасте от 50 до 70, перенесших ишемический инсульт головного мозга за 3-4 месяца до начала исследования. Все больные получали стандартную терапию и реабилитацию в соответствии с порядком оказания помощи больным с инсультом в РФ. Все пациенты были разделены на три группы: контрольная группа, канис-терапия и плацебо. В группе контроля пациенты получали лекарственную терапию, лечебную физкультуру и механотерапию, а, при необходимости, — занятия с логопедом — 11 человек.

В качестве группы плацебо наблюдались аналогичные пациенты, получавшие общение с собаками, но не выполнявшие упражнения реабилитационного курса канис-терапии – 11 человек (HAI – Human – Animal Intraction). В  группе плацебо были задействованы те же собаки, что и в группе канис-терапии. Эти пациенты также получали лекарственную терапию, лечебную физкультуру и механотерапию, а, при необходимости, — занятия с логопедом. В группу пациентов получавших канис-терапию, вошли 28 человек (12 мужчин и 16 женщин). В этой группе больные получали аналогичную лекарственную терапию и реабилитацию. Пациенты не знали, что получали плацебо или канис-терапию.

Для участия в исследовании собаки и их вожатые проходят специальную подготовку. Собаки специальным образом отбираются, при помощи поведенческих тестов, они должны обладать набором качеств, которые позволят работать с разными по характеру пациентами. Породы собак не имеют значения, так как селекция на необходимые качества ранее ни в каких породах не проводилась. Для канис-терапии необходимы собаки с разными типами шерстного покрова и размерами, это позволяет индивидуализировать подход к пациенту. Собаки обучены выполнению сложных команд, имеют либо доброжелательное, либо нейтральное отношения к любым действиям пациента, включая агрессию. Без команды вожатого не издают звуки (лай, скуление). Животные прошедшие обучение, экзаменуются приемной комиссией по системе “зачет — не зачет” по 28 пунктам, в случае невыполнения одного пункта теста, собака отправляется на доподготовку. Собаки прошедшие проверку вносятся в регистр, получают свидетельство, имеют имплантированный микрочип с индивидуальным номером. На собаку оформляется страховка, дважды в год проводится ветеринарное освидетельствование. Вожатый собаки также проходит обязательную подготовку и сдает экзамен на знание правил оказания первой помощи, общих принципов канис-терапии и приемов работы с пациентами.

Не включались больные с нарушениями кожных покровов (язвы, воспалительные процессы, фурункулез, пролежни), имеющие аллергическую реакцию на животных, астму, инфекционные заболевания, так как эти состояния являются противопоказанием к канис-терапии.

Курс канис-терапии включал  11 занятий по 1 часу, два раза в неделю. Занятия проводились индивидуально-групповым способом. В группы по 6-8 человек объединялись пациенты совместимые по поведению, с каждым пациентом на первых 3 занятиях работали индивидуально, в присутствии остальных членов группы. Далее, пациенты объединялись в группы по 2-3 человека на одну собаку и получали коллективное задание. Упражнения на расслабление, растяжение мышц, упражнение на восстановление чувствительности, мелкой моторики, объема движений, увеличения силы конечностей и т.п. были предложены пациентам в виде игры по уходу за собакой и ее дрессировки.

Во время занятий пациентам предлагались постепенно усложнявшиеся задания-игры с собаками, с использованием различных предметов и упражнениями на растяжение и релаксацию разных групп мышц, восстановление чувствительности, речи и движения. Игры насыщены бытовыми навыками, например использование расчесок, пользование одежными застежками и т.п, что позволяет возвращать эти навыки пациентам. При этом занятия носят игровой характер и пациент не концентрируется на неудачах. В начале курса с пациентом общается в основном собака, наученная побуждать пациента к участию в игре, по мере снижения тревожности и недоверия к людям, к занятиям подключается вожатый собаки и персонал. Занятия построены таким образом, чтобы у пациента создавалось ощущение необходимости его действия для собаки (уход, кормление) и самостоятельного управления действиями собаки. Это позволяет повышать самооценку пациента и мотивировать его к выполнению более сложных и продолжительных упражнений. Во время курса были использованы типовые игры: «Пляж» — для расслабления и снижения спастичности; игры  «Ветеринар», «Душ», «Парикмахер», «Пикник» — предлагающие пациентам маскированные бытовые навыки – расчесывания, умывания, бытовой гигиены, пользования столовыми приборами, бытовыми предметами и т.п.; игры «Гости», «День рождения» — предлагающие  навыки одевания, использования 8 видов одежных застежек, чтения, письма, а также упражнения на социализацию, восстановления когнитивных функций; игры «Цирк» и «Дрессировщик» для восстановления навыков ходьбы, функций поддержания равновесия, развития силы в конечностях, концентрации внимания.

Например, игра “Цирк” состоит из заданий: выбрать из разрозненных колец (различного цвета, размера, веса и фактуры (гладкие, с тиснением, бархатистые и т.п)) те, которые  можно одеть на шею собаке через голову. При этом больной должен решить задачу на качественную и количественную оценку предметов, сопоставить диаметр кольца и размер собаки, подобрать необходимый вес кольца, отобрать однородные кольца и одеть их  на собаку. все свои действия пациент обсуждает с волонтером, объясняя свой выбор. Отобрав необходимые предметы больной должен подозвать к себе собаку, подав ей команду голосом и специальным жестом. После одевания колец их нужно снять и сложить по цвету, размеру, фактуре, затем погладить собаку, достать из контейнера корм, дать его собаке, закрыть контейнер (необходимые предметы располагаются на столике рядом с пациентом, либо за ними нужно идти, или доставать из контейнера, в зависимости от задачи). В качестве усложнения в игру вводят двух собак разного размера, подают собаке сигнал незаметно увеличить дистанцию для увеличения амплитуды движения. Также, собаке незаметно подают команду подходить со стороны наиболее страдающей конечности и т.п. По мере улучшения, больной начинает набрасывать кольца на собаку с небольшого расстояния.

Следующий этап усложнения — пациент должен сидя вытянуть ногу, чтобы собака прошла под ней либо прыгнула, затем одеть кольцо и повторить упражнение с другой ногой. Упражнения повторяются от 1 до 10 раз каждое. На этапе тренировки стояния, собака медленно проходит между ног больного восьмеркой, на этапе тренировки ходьбы собака движется слева и справа, меняя местоположение во время остановок, затем подныривает под ногу во время медленного шагания и т.п.,

Психотерапевтическая компонента: больному объясняют, что он помогает подготовить собаку для выступлений перед больными детьми (подкрепляется демонстрацией фотографий);   больной управляет собакой, подчиняющейся ему охотно и дружелюбно; больной заботится о потребностях собаки — предлагая ей воду и еду. Все эти составляющие повышают самооценку больного. Также при помощи собаки проводится коррекция поведенческих нарушений, так собака по незаметной команде вожатого “обижается” на неправильно ведущего себя больного и активно “радуется” правильному поведению.

Все пациенты были оценены по модифицированной шкале Рэнкина до начала курса и через 3 дня после его окончания. Специалисты,  проводившие оценку, не имели информации о продолжительности исследования и номере группы, в которую попал пациент.

Для проведения статистического анализа была использована программа Statistica 6.0. Использовались непараметрические критерии из-за маленького размера выборки. Значимым считалось р<0,05.

 

Результаты:

Контрольная группа, группа пациентов, получающих канис-терапию и  группа плацебо до начала исследования не отличались по возрасту, характеру неврологического дефицита и при оценке по шкале Рэнкина (Median Test, p=0,9035). При общем межгрупповом анализе до и после лечения выявлены значимые изменения (Friedman ANOVA and Kendall Coeff. of Concordance, p<0,000001). Это позволяет использовать анализ в подгруппах. При сравнении до и после лечения в группах контроля и канис-терапии выявлены значимые изменения, р=0,013 и р=0,013 (Sign Test), соответственно. Это свидетельствует, что в группах контроля, где больные получали лечебную физкультуру, занятия с логопедом и группе канис-терапии наблюдалась положительная динамика восстановления, и уровень инвалидизации после лечения был ниже, чем до. При использовании плацебо статистически-значимой разницы до и после лечения выявить не удалось – р=0,248 (Sign Test).

При сравнении между группами после лечения также была выявлена статистически-значимая разница — p=0,001 (Median Test). Это позволяет использовать анализ между всеми группами. Значимой разницы между группами плацебо и контроля выявить не удалось р=0,17 (Mann Whitney test). То есть не систематизированное взаимодействие между пациентами и собаками не влияет на инвалидизацию, оцененную по шкале Рэнкина. Такое взаимодействие не препятствует реабилитации. Наблюдается значимое снижение инвалидизации в группе канис-терапии по сравнению с группой контроля и плацебо – p=0,002 и р=0,000096 (Mann-Whitney test), соответственно. В группе канис-терапии до лечения было 40% пациентов имеющих 4 балла по шкале Рэнкина, а после лечения все больные имели не более 3 баллов. 20% больных после лечения канис-терапией смогли достичь полней независимости – 0 баллов по шкале Рэнкина, что не наблюдалось в других группах.

Необходимые для реабилитации упражнения и действия пациенты выполняют охотнее при взаимодействии с собакой. Эффективность реабилитации выше, так как пациент имеет более сильную мотивацию к выполнению упражнений.  Упражнения,  подаваемые как игра и общение с собакой, позволяют не только мотивировать пациента выполнять все необходимые действия, но и повышают его коммуникабельность, общую  активность, а также достаточно легко снимают психологический блок неверия в собственные возможности. Так, пациенты, категорично заявлявшие о невозможности действовать паретичной  рукой при занятиях лечебной физкультурой, сразу соглашались взять двумя руками контейнер с лакомством для собаки. Такой подход позволил не только мотивировать пациентов выполнять все упражнения с необходимым количеством повторов, но и восстанавливать бытовые навыки. В процессе работы пациенты пользовались различными расческами, открывали и закрывали бытовые контейнеры (с пищей и амуницией для собак), завязывали и развязывали узлы, использовали разнообразные одежные застежки, манипулировали с игрушками различной фактуры, температуры и тяжести  и т.п. Подобный подход позволяет индивидуализировать упражнения с учетом реабилитационной задачи для каждого пациента.

Можно утверждать, что канис-терапия является эффективным средством реабилитации пациентов с инсультом. Но простое общение собаки и пациента с инсультом не приводит к необходимому лечебному эффекту и не может быть рассмотрено как канис-терапия. Дальнейшее развитие этого метода как одного из этапов реабилитации больных с инсультом может быть рассмотрено как эффективное и перспективное.

В настоящей статье и работах коллег можно выявить ряд ограничении при исследовании канис-терапии. Для повышения качества подобных исследований в будущем важным будет внести ряд улучшений:

• Требуется повторная оценка эффективности канис-терапии через 3 месяца.
• Необходимо использовать несколько шкал для оценки неврологического дефицита, двигательной активности, депрессии и тревоги, когнитивного дефицита — шкала Бартела, индекс мобильности Ривермид, шкала депрессии Бека, тест самооценки тревог и краткая шкала оценки психического статуса (MMSE).
• Необходимо маскирование групп при проведении статистического анализа. Маскировать группу от волонтеров и врачей задействованных в канис-терапии невозможно.
• Целесообразным будет выделение подгрупп пациентов с нарушением функции руки, пациентов с нарушением функции ходьбы, с сенсорным парезом, афазией, дизартрией, с депрессией и другими. Возможно, будет перспективным разрабатывать отдельные приемы или игры для конкретного неврологического дефицита.

 

Выводы:

1. Канис-терапия – эффективный метод реабилитации пациентов в восстановительном периоде после инсульта.
2. В основе эффекта канис-терапии как метода реабилитации заложены принципы постепенно усложняющихся заданий игр для пациентов, которые помогает выполнить специально-подготовленная собака.
3. Простое общение собаки и пациента не приводит к необходимому лечебному эффекту и не может быть рассмотрено как канис-терапия.

 

Список литературы:

1. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2006. Том 03, № 4.
2. Янковская Е.М. Комплексный подход к психотерапевтическому сопровождению семей больных, перенесших инcульт// Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук, Санкт-Петербург, 2008, С. 168.
3. Barker S.B., Dawson K.S. The effects of animal-assisted therapy on anxiety ratings of hospitalized psychiatric patients. Psychiatr Serv. 1998 Jun; 49(6): P.797-801.
4. Beetz A., Uvnäs-Moberg K., Julius H., Kotrschal K. Psychosocial and psychophysiological effects of human-animal interactions: the possible role of oxytocin. Front Psychol. 2012; 3: 234. doi: 10.3389/fpsyg.2012.00234.
5. Burvill P.W., Johnson G.A., Jamrozik K.D., Anderson C.S., Stewart-Wynne EG, Chakera Anxiety disorders after stroke: results from the Perth Community Stroke Study. Br. J. Psychiatry. 1995 Mar; 166 (3): P.328-32.
6. Eastwood R., Kennedy J. Pseudodementia. Br. J. Psychiatry. 1989 Dec; 155: P.870-871
7. Eddy J., Hart L.A, Boltz R.P. The effects of service dogs on social acknowledgments of people in wheelchairs. J Psychol. 1988 Jan; 122(1): P.39-45.
8. Fedoroff J.P., Lipsey J.R., Starkstein S.E., Forrester A., Price T.R., Robinson R.G. Phenomenological comparisons of major depression following stroke, myocardial infarction or spinal cord lesions. J Affect Disord. 1991 May-Jun; 22(1-2): P.83-89.
9. Fine A. Animal-assisted therapy. Theoretical foundations and guidelines for practice. San Diego, CA, US: Academic Press. (2000).
10. House A., Dennis M.,Mogridge L., et al. Mood disorders in the year after fist strouke. Br.J. Psychiatry 1991; 158:83-92.
11. Levinson B.M. Pets, child development, and mental illness. J Am Vet Med Assoc. 1970 Dec 1; 157(11): P.1759-1766.
12. Rubenstein D.A., Debboun M., Burton R. Canine-assisted therapy in military medicine. Perspectives: commander’s introduction. US Army Med Dep J. 2012 Apr-Jun:1-4.
13. Willis D.A. Animal therapy. Rehabil Nurs. 1997 Mar-Apr; 22(2): P.78-81.

 

Координаты автора для связи:

Шмонин Алексей Андреевич к.м.н., ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой,  врач-невролог, председатель Совета Молодых ученых ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова м.т. +7-921-356-81-36