ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВКЛАД реабилитолога в процесс ВОССТАНОВЛЕНИЯ НА ДОМУ после инсульта
На этот небольшой обзор литературы меня, реабилитолога и специалиста по домашней реабилитации Юрия Жидченко (https://www.facebook.com/yuryzhidchenko/), вдохновили бесконечные разговоры некоторых моих коллег о мультидисциплинарности в реабилитации)
Многие реабилитационные центры хотят убедить своих потенциальных клиентов, что без мультидисциплинарной команды специалистов НЕВОЗМОЖНО ЭФФЕКТИВНО РЕАБИЛИТИРОВАТЬ!
Если бы не мой 13-летний опыт, противоречащий этому утверждению, я бы мог и поверить) Я даже придумал хэштег #мифмультидисциплинарности.
Материал будет интересен физическим терапевтам и эрготерапевтам, в моно- и бидисциплинарном режиме и домашних условиях достигающим со своими клиентами великолепных результатов!
Несмотря на «совместные действия» в современной реабилитации, для каждого специалиста очень важно оценивать эффективность применяемых им методик (Rice-Oxley and Turner-Stokes, 1999).
Большая доля работ, посвященных реабилитации в домашних условиях, исследуют эффект различных методик воздействия, в основном – ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И ЭРГОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ, примененных в рамках индивидуальной работы с клиентом. Такие работы не рассматривают физических терапевтов и эрготерапевтов, как часть команды специалистов, а оценивают их ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВКЛАД в процесс реабилитации на дому.
Ученые Young and Forster (1991, 1992, 1993) проделали большую работу в этом направлении. В одном из исследований они сравнили посещение дневного стационара и ФИЗИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ НА ДОМУ у клиентов после инсульта. Клиенты посещали дневной стационар 2 раза в неделю или участвовали в реабилитационных тренировках с физическим терапевтом на дому (124 человека приняли участие в исследовании, и 108 из них ученые оценили после 6 месяцев работы).
Экспериментальная и контрольная группы показали значительные улучшения в функциональных возможностях, но ДЛЯ ТЕХ, КТО ТРЕНИРОВАЛСЯ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ, ЭТИ УЛУЧШЕНИЯ БЫЛИ ГОРАЗДО БОЛЕЕ ВЫРАЖЕНЫ. И это несмотря на тот факт, что клиенты, реабилитируемые дома, участвовали в меньшем количестве терапевтических сессий!
Физическая терапия на дому показала себя БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОЙ И ЭКОНОМНОЙ, чем посещение дневного стационара, и позволила авторам предположить, что реабилитация на дому должна стать предпочтительным методом длительной реабилитации.
В 6-недельной программе реабилитации на дому, проведенной ЭРГОТЕРАПЕВТОМ, через 8 недель увеличились активности повседневной жизни, по-сравнению с группой контроля, но эта разница не сохранилась спустя 6 месяцев (Gilbertson et al, 2000). Однако через 6 месяцев в экспериментальной группе был отмечен БОЛЕЕ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ, что привело исследователей к выводу о том, что эта форма терапии в домашних условиях повысила степень восстановления и уменьшила ухудшение, связанное с изменением условий при возвращении домой.
В другом исследовании ЭРГОТЕРАПИИ НА ДОМУ изучались ее возможности в отношении поддержки людей в домашних условиях путем регулярных консультативных визитов эрготерапевта (Corr and Bayer, 1995). Хотя это не улучшило активность людей в повседневной жизни, КОЛИЧЕСТВО ПОВТОРНЫХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЗИЛОСЬ.
Существует представление, что координированная реабилитация спустя какой-то срок после инсульта неэффективна, поскольку терапевтическое окно быстрого восстановления в течение первых нескольких недель было пропущено. Это не всегда так! Например, Werner and Kessler (1996) проводили реабилитацию 28 людей после инсульта, сравнивая их с контрольной группой из 16 человек.
Эти люди перенесли инсульт за 3 года до проводимого исследования и стали участниками амбулаторной программы реабилитации длительностью 12 недель, состоявшей из ежедневного часового сеанса физического терапевта и часовой встречи с эрготерапевтом, 5 дней в неделю. В экспериментальной группе были клинически значимые изменения, а именно – ПРОГРАММА АМБУЛАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОВЫСИЛА У ЛЮДЕЙ САМОУВАЖЕНИЕ И СНИЗИЛА УРОВЕНЬ ДЕПРЕССИИ.
Кроме того, исследование показало, что двигательные задачи, стоящие перед людьми на длительных сроках после инсульта, могут быть решены как минимум тремя визитами специалистов — и за терапевтический период, не превышающий 13 недель.
Большой проблемой остается решение психологических проблем пациентов и их родственников! Например, в процессе проведения одного из исследований было обнаружено, что в экспериментальной и контрольной группах более трети участников находились в состоянии ДЕПРЕССИИ, а у четвертой части всех родственников был эмоциональный дистресс (Young и Forster, 1991, 1992).
Таким образом, необходимо отметить, что каждая реабилитационная программа, реализуемая на дому, наряду с физическими аспектами должна учитывать ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ НУЖДЫ КЛИЕНТОВ И ИХ БЛИЖНИХ ПОМОЩНИКОВ.
Менее распространены в научной литературе работы, посвященные людям, которые ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА НЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАЛИСЬ. Те, кто не посетил стационар, с меньшей вероятностью получат пакет социальных услуг, чем те, кто провел там хотя бы короткое время (Noad и соавт., 1998). В одном из исследований отмечено, что такая группа пациентов, получив эрготерапию в течение 5 месяцев, показала улучшение выполнения инструментальных активностей повседневной жизни и уменьшение стресса ближних помощников (Walker и соавт., 1999). Такие результаты демонстрируют потенциальные плюсы, которые такие пациенты могут получить в результате терапии. К сожалению, нужды людей, которые после инсульта не госпитализировались, часто игнорируются…
Надо отметить, что большинство работ, изучающих эффекты индивидуальной терапевтической работы с людьми в домашних условиях, посвящены пациентам, которые перенесли инсульт. Основной фокус таких исследований — изучение эффективности терапии, которая предоставляется человеку на дому сразу после выписки из стационара.
Большинство работ показали, что ТАКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ТАК ЖЕ ЭФФЕКТИВНА, КАК ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ (Young and Forster, 1991; Gladman et al., 1993, 1995; Corr and Bayer, 1995; Baskett et al, 1999; Gilbertson, 2000). В тех случаях, когда программы реабилитации на дому показали себя более эффективными, чем традиционные подходы, это касалось не всех результатов реабилитации. Были показаны позитивные изменения в отношении АКТИВНОСТЕЙ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ, УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ клиентов, стресса РОДСТВЕННИКОВ, ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ и других параметров. Чаще всего улучшения касались одного или двух аспектов.
Возраст, место госпитализации, длительность наблюдения за пациентом и специфика терапии в контрольной группе влияли на исходы тем или иным образом. Хотя для тех, кто только что перенес инсульт, реабилитация с участием медицинских специалистов кажется предпочтительной, нужды пациентов спустя 3 года после инсульта могут быть удовлетворены СОЦИАЛЬНЫМИ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ и другими службами.
За последние 10-15 лет появилось много работ о реабилитации на дому после инсульта. Результаты, полученные в этих работах, были положительными, что привело к более широкому распространению реабилитации на дому и стимулировало интерес исследователей к изучению более специфических вопросов (например, ОБЪЕМА РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ И ИХ ДЛИТЕЛЬНОСТИ). На данный момент существует необходимость в исследованиях различных компонентов домашних реабилитационных программ для установления того, какие из них могут быть предпочтительнее (Eldar, 2000).
Хотя упомянутые исследования показали ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ДОМУ В ФОРМАТЕ ФИЗИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭРГОТЕРАПИИ, эти методики не всегда используются изолированно. Многие люди, участвовавшие в этих исследованиях, получали поддержку со стороны различных служб, поэтому положительные моменты не стоит приписывать лишь физической терапии или эрготерапии. Gilbertson отмечает, что специалисты, оказывающие индивидуальную помощь на дому, должны иметь тесные связи с социальными службами и волонтерскими организациями (Gilbertson, 2000).
Исследование каждого вида реабилитационного воздействия может быть полезным, но в реальности изолированное терапевтическое вмешательство может быть невозможным.
Необходимы исследования ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВКЛАДА ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ, А НЕ ТОЛЬКО ФИЗИЧЕСКИХ ТЕРАПЕВТОВ И ЭРГОТЕРАПЕВТОВ. Впереди изучение эффективности различных методик, применяемых в домашних условиях речевыми терапевтами, психиатрами, клиническими психологами, диетологами и другими профессионалами, занятыми в сфере реабилитации на дому после инсульта.
Реабилитолог, специалист по домашней физической реабилитации Юрий Жидченко: https://www.facebook.com/yuryzhidchenko/
Мой сайт: http://yuryzhidchenko.ru/
Источники:
1. Rice-Oxley, M. and Turner-Stokes, L. (1999). Effectiveness of brain injury rehabilitation. Clinical Rehabilitation 13 (Suppl. 1), 7-24.
2. Young, J. and Forster, A. (1991). The Bradford community stroke trial: eight week results. Clinical Rehabilitation 5, 283-92.
3. Young, J. and Forster, A. (1992). The Bradford community stroke trial: results at six months. British Medical Journal 304, 1085-9.
4. Young, J. and Forster, A. (1993). Day hospital and home therapy for stroke patients: a comparative cost-effectiveness study. Journal of Royal College of Physicians 27, 252-8.
5. Gilbertson, L. (2000). Home rehab improves stroke outcomes. Health and Ageing (May), 49-51.
6. Corr, S. and Bayer, A. (1995). Occupational therapy for stroke patients after hospital discharge – a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 9, 291-6.
7. Werner, R.A. and Kessler, S. (1996). Effectiveness of an intensive outpatient rehabilitation programmed for post acute stroke patients. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 75, 114-20.
8. Noad, R., Lincoln, N.B. and Challen, K. (1998). Community and hospital stroke patients: long term rehabilitation. British Journal of Therapy and Rehabilitation 5, 578-81.
9. Walker, M.F., Gladman, J.R.F., Lincoln, N.B. et al. (1999). Occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: a randomized controlled trial. Lancet 354, 278-80.
10. Gladman, J.F.R, Lincoln, N.B. and Barer, D.H. (1993). A randomized controlled trial of domiciliary and hospital-based rehabilitation for stroke patients after discharge from hospital. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 56, 960-6.
11. Gladman, J.F.R., Juby, L.C., Clarke, P.A. et al. (1995). Survey of a domiciliary stroke rehabilitation service. Clinical Rehabilitation 9, 245-9.
12. Baskett, J.J., Broad, J.B., Reekie, G. et al. (1999). Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clinical Rehabilitation 13, 23-33.
13. Eldar, R. (2000). Rehabilitation in the community for patients with stroke: a review. Topics in Stroke Rehabilitation 6, 48-59.