Ловкость рук

Зеркальная терапия – интригующее, таинственное средство воздействия на неврологические и ортопедические заболевания.

Представьте, что Вам ампутировали ногу или руку. Возможно, Вы были военным, злоупотребляли героином или стали жертвой катаклизма (например, землетрясения в Гаити). Может быть, ампутация стала следствием другого события или заболевания, например, была произведена, чтобы препятствовать распространению опухоли.

Довольно часто после ампутации у людей возникает ощущение «фантомной» конечности – чувство, что ампутированная рука или нога всё ещё находятся на своём месте.  Почему это происходит? В отличие от конечности, которая может быть удалена, область мозга, связанная с ней, остаётся сохранной. Часто другие зоны мозга воспринимают сигналы из этой области (связанной с ногой или рукой) как признак того, что конечность всё ещё на месте.

Теперь представьте, что, вдобавок к потере конечности в результате ампутации, у Вас возникает не только фантомное ощущение её наличия, но и сильнейшая боль в этой фантомной конечности, которая как бы находится в необычной, болезненной позиции или в состоянии «мышечного» спазма.

Чтобы было очевидно, что испытывает пациент, согните свой локоть, сожмите кисть в кулак с максимальной силой — и сохраняйте такое положение. Это очень болезненно. Просто разжав кулак и раскрыв кисть, Вы можете уменьшить боль.

Но что, если боль ощущается в фантомной руке? Это довольно частая ситуация у пациентов после ампутации. Что может предпринять пациент для избавления от боли?

 

Рождение теории

Сотни лет эта проблема казалась неразрешимой. Часто фантомный сжатый кулак раскрывается сам по себе. Но иногда у пациентов возникают спазмы, которые длятся несколько минут. Таких спазмов может быть 10 и более в сутки. Медики испробовали все препараты, но эффекта от них было мало. Я знаю о пациентах, которые принимали такие высокие дозы опиатов и были настолько седатированы, что не могли нормально функционировать, а боль всё ещё присутствовала.

Более того, следуя идее о том, что боль возникает в области культи ампутированной конечности, некоторые из пациентов подвергали себя повторной ампутации на более высоком уровне в напрасной попытке облегчить свои страдания. Другим проводилась хирургическая имплантация миостимуляторов. Как мы знаем сегодня, боль возникает в мозге, поэтому такие попытки лечения обычно неэффективны.

В 1995 году мой учитель из медицинской школы, профессор В.С.Рамачандран с кафедры психологии Калифорнийского Университета в Сан-Диего, открыл блестящий и эффективный метод лечения.

Давайте рассмотрим пример пациента с ампутацией правой руки выше уровня локтя, страдающего тяжёлыми болями в фантомной руке, которые часто заканчиваются спазмом в зажатой кисти. Доктор Рамачандран просил пациента поместить культю руки с одной стороны вертикально расположенного зеркала, располагая сохранную руку в таком же зажатом положении, в каком находится болезненный фантом. Он давал пациенту задание смотреть на отражение сохранной руки в зеркале, разжимая кисть этой руки, в то же время пытаясь разжать фантомный кулак. Всё это время пациент должен был смотреть только на отражение сохранной руки в зеркале.

И вдруг, о чудо! Пациент улыбнулся и вздохнул с облегчением. Сжатая кисть фантомной руки раскрылась, и боль прошла. В более позднем, крупном исследовании профессор Рамачандран обнаружил, что в большинстве случаев зеркало было самым полезным средством для уменьшения болей в фантоме, возникающих из-за спазма или неудобного положения.

 

 

Что же предпринять пациенту с фантомной болью в локте из-за сильного сгибательного спазма? Пациенту с фантомной болью в голеностопном суставе или большом пальце ноги вследствие тыльного сгибания? Подобно примеру с фантомной спазмированной кистью, пациент должен поместить фантомную руку (ногу) по одну сторону зеркала. После этого придать сохранной руке (ноге) то же положение, что и фантомной, и наблюдать отражение здоровой конечности в зеркале. Затем – совершать движения сохранной конечностью, т.е. выпрямить руку в локтевом суставе или же потянуть на себя носок (большой палец ноги), в то же время пытаясь двигать и фантомной конечностью.

Хотя эта методика под названием «Зеркальная Зрительная Обратная Связь» или «зеркальная терапия» (MVF англ. – mirror visual feedback) может временно устранить боль, вызванную спазмом, возникает вопрос – должен ли пациент постоянно использовать зеркало? Мы обнаружили, что во многих случаях, после использования зеркала несколько раз в течение дня, или же в течение нескольких дней, количество спазмов становилось меньше, а их интенсивность уменьшалась. Часто (скорее раньше, чем позже) выраженность спазмов становится меньше, или они становятся переносимыми для пациента без дальнейшего использования зеркала.

 

Исследования продолжаются

За работами доктора Рамачандрана последовали результаты других исследователей, обнаруживших эффективность зеркала в облегчении боли в плохо подвижных или спазмированных фантомах. Например, Чэн и соавторы провели у пациентов после различных ампутаций ног рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование эффективности методики MVF для уменьшения боли в фантомной нижней конечности. В исследовании было три группы пациентов – одни использовали методику MVF, другие (контрольная группа) двигали сохранной ногой и старались совершать движения фантомной ногой, глядя в закрытое (неотражающее) зеркало, а третьи (группа ментальной визуализации) – пытались мысленно представить движения фантомной ногой.

Боль уменьшилась на 90 процентов у пациентов, которые использовали методику зеркальной терапии. У пациентов двух других групп боль не уменьшалась и даже возросла. Пациенты в группе с закрытым зеркалом и в группе ментальной визуализации в дальнейшем также прошли терапию методом MVF и снизили свою боль на 80-90 процентов.

Очень важно отметить, что зеркальная терапия не является панацеей для всех пациентов, а в случае, если метод помогает, степень его эффективности различна в каждом конкретном случае.

В частности, важно учитывать, что существуют различные типы фантомных болей. Мы обсудили боль в результате спазма фантома или его необычного положения, а также то, как MVF помогает пациентам совершать движения фантомной конечностью и уменьшать болевые ощущения. Методика MVF лучше всего помогает в случаях, когда для уменьшения боли необходимо совершить движение. У пациентов также может быть постоянная жгучая боль, в лечении которой MVF неэффективна.

Мы наблюдали пациентов с ощущением зуда в фантоме – например, в подошвенной части фантомной стопы. В таком случае мы выяснили, что, если в ходе наблюдения за отражением сохранной стопы в зеркале пациент просил помощника почесать сохранную стопу, у некоторых из них возникало «царапающее»ощущение.

Как работает MVF? Мы считаем, что это происходит благодаря взаимодействию зрительного образа сохранной конечности, которая выглядит словно «воскресшая» ампутированная, и проприоцептивных сигналов в высших центрах мозга, относящихся к утраченной конечности. Когда человек наблюдает отражение сохранной конечности, оно  взаимодействует с центральными проприоцептивными сигналами ампутированной руки или ноги. Результатом этого становятся центральные моторные сигналы, которые направляются к конечности.

Даже здоровые люди могут ощутить эффект от MVF. Положите правую руку с одной стороны зеркала, а левую – с другой. Наблюдайте за отражением какой-либо руки (при этом Вы не должны видеть другую руку). Совершайте небольшие движения руками и пальцами, но пусть эти движения будут разными для правой и левой рук. У Вас появится странное ощущение.

Ваш опыт – это реакция мозга на разницу между отражением одной из рук (которая выглядит, как противоположная) и проприоцептивными ощущениями, которые Вы получаете от другой руки. Чарльз Спэнс и его коллеги из Оксфордского Университета провели множество искусных экспериментов на здоровых людях, которые подтвердили, что именно это взаимодействие зрительных и проприоцептивных сигналов является основой методики MVF.

 

Зеркальная терапия в случае инсульта и КРБС (комплексного регионарного болевого синдрома)

Если MVF помогает пациентам совершать движения малоподвижной фантомной рукой, почему бы не использовать её для решения других реабилитационных задач? Вместе с доктором Рамачандраном я одним из первых показал, что MVF (методика зеркальной зрительной обратной связи) может быть полезна у пациентов с гемипарезами после инсульта. В дальнейшем был выполнен ряд подобных научных работ.

Важно отметить, что пациенты после инсульта – очень разноплановая, неоднородная группа. MVF может быть очень полезна некоторым из них. Для других же MVF может быть малоэффективна или неэффективна вовсе. Необходимы дальнейшие исследования.

Чаще всего, пациентам после инсульта рекомендуют заниматься зеркальной терапией около 15 минут, дважды в день, 5-6 дней в неделю.

 

 

Пациенты размещают руки по разные стороны от зеркала, смотрят на отражение непоражённой (здоровой) руки, и совершают движения обеими руками. Поражённую руку они стараются максимально вовлечь в движение.

Какие упражнения Вам стоит назначать? Допустим, у пациента есть проблемы с координацией движений в руке. Попросите его работать над противопоставлением большого пальца — и всех остальных пальцев, поочерёдно. Если пациент испытывает сложности с движением пронации/супинации в локтевом суставе – сосредоточьтесь на этом.

Другое состояние, при котором можно применять зеркальную терапию – Комплексный Регионарный Болевой Синдром (КРБС) (англ. CRPS – complex regional pain syndrome) / Рефлекторная Симпатическая Дистрофия (РСД) (англ. RSD – reflex sympathetic dystrophy). Профессор Рамачандран некоторое время назад предположил, что на это состояние можно воздействовать с помощью MVF, и в ряде исследований была показана полезность зеркальной терапии при КРБС / РСД.

У пациентов с такой проблемой зеркальная терапия может быть наиболее полезна, чтобы инициировать движение поражённой конечностью. Теория утверждает, что пациент может расположить руки по обе стороны зеркала, наблюдать за здоровой рукой, и попросить помощника совершать поглаживающие движения по здоровой и поражённой конечности одновременно.

Во время наблюдения за отражением здоровой конечности, – которая выглядит, как нормальная конечность – при поглаживающих движениях у пациента может произойти десенситизация гиперестезии, которая наблюдается при КРБС / РСД. Было бы великолепно, если бы раннее применение зеркальной терапии при этом состоянии могло привести к полному исчезновению тяжёлой и среднетяжёлой форм КРБС / РСД, но понадобятся дальнейшие исследования, чтобы выяснить, возможно ли это.

Кроме того, я впервые продемонстрировал, что зеркальная терапия может быть эффективна в ортопедии.

Подведём итоги. По-видимому, зеркальная терапия эффективна благодаря зрительной обратной связи. Отражение здоровой конечности играет роль «активного помощника» в том, чтобы вызвать движение поражённой руки или ноги. Поражение может быть различным – малоподвижная или спазмированная фантомная конечность, паретичная вследствие инсульта рука или нога, КРБС / РСД или ортопедическая патология. Каждый пациент индивидуален, исследования продолжаются, а зеркальная терапия может оказаться наиболее полезным методом как для физических терапевтов, так и для пациентов.

 

Эрик Альтшулер, профессор факультета физической медицины и реабилитации в Медицинском Университете Нью-Джерси (США).

Материал сайта http://physical-therapy.advanceweb.com/

Перевёл я,  Юрий Жидченко.

На сладкое — послушайте самого профессора Вилейанура Рамачандрана! Метод зеркальной терапии он обсуждает с 9.25 по 17.45 этого 25-минутного видео. Настройте русские субтитры — и наслаждайтесь! http://www.ted.com/talks/vilayanur_ramachandran_on_your_mind.html