Оценка падений и ортезы для ног

 

Слабость нижней половины тела, часто одностороннее или двухстороннее провисание стопы, связано с увеличением расхода энергии при ходьбе, поскольку пациент компенсирует его боковым движением ноги, степпажом или походкой с приподниманием бедра, чтобы не спотыкаться и избежать падения. Может присутствовать и слабость проксимальных отделов бедра, что делает сложным самостоятельное выполнение перехода из позиции «сидя» в позицию «стоя», как при выходе из машины или вставании с низкого стула. Кроме того, мышечная слабость может сочетаться со спастичностью. Изменения в характере ходьбы, трудности с перемещениями и спастичность увеличивают расход энергии и вносят свой вклад в утомляемость. Сочетание этих факторов приводит к значительному увеличению риска падений.

Реабилитационное обследование раннего формирования слабости нижней половины тела начинается с тщательной первичной оценки ходьбы, баланса, ручной оценки мышечной силы, объема движений и тонуса, чтобы понять риск падений и оптимизировать сохранившиеся функции. Повседневные функциональные активности рассматриваются с целью определения сфер вмешательства.

Оценка и модификация домашних условий и рабочего места (такая как устранение ковров и установка ночного света) могут увеличить безопасность и способствовать самостоятельности. Важно отметить, что если происходят падения, то возникающие повреждения и последующий период иммобилизации могут привести к значительному снижению функциональных возможностей. Поэтому профилактика падений является приоритетным направлением в заботе о людях с диагнозом БАС.

С утомляемостью можно работать с помощью техник сохранения энергии, таких как ритмичность, перерывы на отдых, а также использование ортезов и адаптивного оборудования.

Легкие ортезы и адаптивное оборудование могут быть использованы в периодическом режиме на ранних этапах болезни, пока слабость еще умеренная, чтобы помочь сохранению энергии и поддержать в моменты активностей, требующих повышенного расхода энергии, таких как ходьба на длинные дистанции и пересечение неровной местности. Существует целый спектр ортезов для ног. Ортезы для голеностопного сустава и стопы (англ. — AFO) помогают при слабости мышц-разгибателей стопы и являются самыми часто назначаемыми ортезами (Таблица 1).

 

Таблица 1. Ортезы для голеностопного сустава и стопы, чаще всего используемые при БАС

Тип ортеза	Описание	Применение
Гибкий ортез для голеностопного сустава и и стопы (англ. – AFO)	Медиальная и латеральная линии линии обреза ортеза расположены позади лодыжек. Может немного сгибаться.	Легкое или умеренное отвисание стопы
Ортез из карбона с боковой или задней поддержкой разгибания стопы	Легкий, удобный	Умеренное отвисание стопы. Помогает также контролю колена.
Ортезы, реагирующие на касание пола(англ. – FRO-floor reaction orthoses)	Увеличивают силы реакции опоры. Это помогает в момент отталкивания носком опорной ноги, усиливает пропульсию и компенсирует слабость сгибателей стопы. Они также создают момент разгибания колена, чтобы помочь противодействовать слабости квадрицепса и тенденции к нестабильности колена.	Легкое или умеренное отвисание стопы со слабостью квадрицепса. Также помогают компенсировать слабость сгибателей стопы.
Шарнирные ортезы	Включают голеностопный сустав (ГСС). Позволяют переходить из позиции «сидя» в позицию «стоя» легче, чем сплошные ортезы для ГСС. При необходимости могут быть дополнены элементами против спастичности (например, ограничителем сгибания стопы)	Умеренное отвисание стопы со спастичностью или без нее. Для оптимального использования необходима достаточная сила разгибателей колена.

 

Некоторые ортезы для голеностопного сустава и стопы могут также усилить контроль колена. Ортезы для колена, голеностопного сустава и стопы (англ. — KAFOs) могут также обеспечить стабильность колена у людей со слабостью квадрицепса. Однако они обычно слишком тяжелые и громоздкие для эффективного использования при БАС. Участие физических терапевтов и специалистов по изготовлению ортезов с опытом помощи людям с диагнозом БАС является важнейшим моментом, чтобы определить, какой ортез наилучшим образом удовлетворяет индивидуальные потребности пациента. Очень важно, что с течением времени может понадобиться коррекция ортеза по мере изменения функционального статуса пациента. Настоятельно рекомендуются несколько сессий тренировок с компетентным физическим терапевтом для оптимизации ходьбы с ортезом.

При использовании ортезов пациентам необходимо рекомендовать проверять кожу при каждом их применении, чтобы как можно раньше выявить любое раздражение кожи и провести соответствующую модификацию этого приспособления. Оценка кожных покровов должна быть стандартной частью наблюдения и помощи. Обратная связь от пациентов о комфортности и удобстве ортеза очень важна для увеличения следования рекомендациям, поскольку переносимость ортезов у пациентов различна.

 

 

Адаптивное оборудование для активностей повседневной жизни и ортезы для руки  

 

Слабость в верхней половине тела варьирует от слабости мышц плечей в проксимальных отделах до слабости в дистальных отделах, вовлекающей кисть и межкостные мышцы. Слабость рук мешает активностям, которые требуют тонких навыков, таким как хватание, сжатие и щипание. У пациентов могут быть сложности с дверными ручками, пуговицами, молниями, а также с письмом, нарезанием пищи, открыванием консервных и обычных банок. Существуют различные инструменты, помогающие активностям повседневной жизни. Целью их применения является максимальное продление самостоятельности (Таблица 2).

 

Таблица 2. Адаптивное оборудование для активностей повседневной жизни (ADLs | IADLs)

Активность	Примеры адаптивного оборудования
Приготовление и самостоятельный прием пищи	Кухонные принадлежности с большими ручками (large-handled utensils) Полукруглые ножи (rocker knives) Доски для резки (cutting boards) Гибкие столовые принадлежности (bendable utensils) Универсальные манжеты (cuffs) для удержания посуды Легкие чашки Держатели соломинок (straw holders) Длинные соломинки (long straws) Приспособления для дотягивания и захвата (reachers and grabbers) Посуда с высоким краем (scoop dishes) Ограничители для тарелок (plate guards) Нескользящие подкладки (non-skid pads) Мобильные устройства для поддержки руки (mobile arm supports), помогающие руке при самостоятельном приеме пищи, использовании клавиатуры компьютера и других активностях
Одевание	Крючки для застегивания пуговиц (button hooks) Ручки для бегунков молнии (zipper pulls) Застежки — “липучки” (Velcro fasteners) Приспособления для надевания носков (sock aids) Эластичные шнурки (elastic shoelaces) Длинные рожки для обуви (long-handled shoe horns) Палки для надевания одежды (dressing sticks)
Причесывание и личная гигиена	Щетка для волос с ремнями-креплениями (strap-fitted hairbrush) Расческа с длинной ручкой (long-handled comb) Цилиндрическая пена (cylindrical foam), одеваемая на ручки многих приспособлений для ванной с целью облегчения захвата Легкие электробритвы (lightweight electric shavers) Зубные щетки (toothbrushes) Держатели зубочисток (floss holders) Губки с длинной ручкой (long-handled sponges)
Чтение и письмо	Подставки для книг (book easels) Поворотные столики на кровать (tilt-top overbed tables) Ручные или автоматические устройства для переворачивания страниц (manual or automatic page-turning devices) Резиновые напальчники? (Rubber thumbs) Держатели для ручек (pen holders) Захваты для карандашей (pencil grips) Цилиндры из пены (foam cylinders), располагаемые вокруг письменных приборов для облегчения захвата, Лонгеты для письма (writing splints) Доски для письма с сухим стиранием (dry-erase writing boards)
Хобби	Существует много адаптивных устройств для таких активностей, как работа в саду, гольф, рыбалка. Также доступны многие виды адаптивного спорта.

К сожалению, большинство страховых компаний не оплачивают такие инструменты. Неизбежное прогрессирование заболевания необходимо учитывать при составлении рекомендаций по любому оборудованию. Руководство со стороны эрготерапевта, опытного в работе с БАС, крайне важно, чтобы быть уверенным в том, что выбрано самое подходящее средство, и избежать ненужных финансовых затрат на приобретение оборудования, которое не принесет пользы пациенту. Ортезы для рук (лонгеты) также можно назначать для помощи в активностях, нарушенных слабостью межкостных мышц (Таблица 3).

 

Таблица 3. Ортезы для рук (лонгеты), наиболее часто применяемые для помощи людям с БАС

 

Тип сплинта	Описание	Применение
Лонгета для отдыха	Легкий. Может использоваться в течение дня и/или ночью для поддержания правильной длины мышц у пациентов со слабостью мышц кисти и межкостных мышц.	Профилактика сгибательных контрактур кисти и пальцев.
Ортез для предотвращения формирования “когтистой лапы” (anti-claw )	Ограничивает разгибание в пястнофаланговых суставах и улучшает захват, удерживая суставы согнутыми.	Уменьшение деформации кисти по типу “когтистой лапы”. Улучшение захвата.
Ладонный ортез (volar cock-up splint)	Поддерживает кисть в положении 20-30 градусов разгибания.	Улучшение захвата у людей со слабостью разгибателей
Короткий ортез для противопоставления большого пальца (short opponens)	Удерживает большой палец в отведенном и противопоставленном положении	Улучшение захвата у людей со слабостью мышц, отводящих и разгибающих большой палец

 

Отрывок из обзора «Реабилитация при боковом амиотрофическом склерозе: почему это важно»

(Salony Majmudar, Jason Wu, Sabrina Paganoni). Muscle Nurve. 2014 July; 50(1): 4-13. doi: 10.102/mus.24202.

Перевод — Юрий Жидченко, физический терапевт Службы помощи людям с БАС в Санкт-Петербурге.

Московский Фонд помощи людям с БАС «Живи сейчас»

3 июля 2017 года