Клинический случай физической терапии на дому после удаления артерио-венозной мальформации спинного мозга на уровне Th12. Иллюстрация преемственности в нейрореабилитации.
Жидченко Ю.А., врач ЛФК, физический терапевт, индивидуальный предприниматель
Кондюков Д.А., врач-нейрохирург, ООО «Нейрохирургический центр им.проф. Г.С.Тиглиева «Новые технологии»»
Введение
Актуальность проблемы физической реабилитации в амбулаторных условиях и на дому при поражениях центральной нервной системы в последние годы широко освещалась в международных литературных источниках (1). Большая доля исследований неврологической реабилитации на дому посвящена изучению эффективности специальной терапии с участием физического терапевта или эрготерапевта. Необходима дальнейшая работа по тестированию различных компонентов реабилитационной программы на дому для определения, какие из методов наиболее эффективны (2). Установлено, что специалисты, оказывающие индивидуальную реабилитационную помощь в домашних условиях, должны быть частью команды, иметь достаточные ресурсы для своей работы, интегрироваться в амбулаторное звено, а также тесно взаимодействовать с социальными и волонтерскими организациями (3).
Методы и материалы
Пациентке М., 64 лет, в связи с разрывом интрамедуллярной артериовенозной мальформации (АВМ) и образованием гематомы 10.11.2015 была выполнена операция ляминэктомии Th11-Th12 и микрохирургического удаления АВМ. При обследовании у пациентки были обнаружены каверномы стволового отдела головного мозга и в области левой внутренней капсулы. Учитывая размеры образований, а также их предполагаемую гистологическую структуру, нейрохирургом решено в дальнейшем не проводить открытого оперативного вмешательства. Пациентке рекомендован курс восстановительной терапии (ЛФК, ФТЛ, массаж).
12.12.2015, через месяц после проведенной операции, на дому был начат курс восстановления. Физическая терапия проводилась с применением методик Бобат и PNF, а также простых технических средств и приспособлений (трости, эластичные ленты, утяжелители, тейпы, пронационный ортез голеностопного сустава, степпер, простой педальный велотренажер). На протяжении всего курса пациентка получала от физического терапевта «домашнее задание» для самостоятельных тренировок.
Тренировочные сессии с физическим терапевтом проводились 3 раза в неделю, длительность каждого занятия составляла 1-1.5 часа. Длительность первого этапа — 2 месяца (24 сессии). В дальнейшем сессии физической терапии проводились 1 раз в неделю, в течение 2 месяцев (8 сессий). Всего за 4 месяца проведено 32 сессии физической терапии. На протяжении курса пациентку консультировали уролог, физиотерапевт и гомеопат.
Результаты
Основными проблемами пациентки были «слабость в ногах», «подворачивание и слабость левой стопы», неспособность самостоятельно ходить по лестнице, а также умеренные нейропатические боли в обеих стопах. Эти проблемы (кроме уменьшения интенсивности нейропатических болей) были решены в результате проведенного курса восстановления за счет регулярных самостоятельных занятий по индивидуальной программе физических упражнений, разработанной физическим терапевтом, а также тейпирования стопы, применения пронационного ортеза голеностопного сустава и индивидуальных ортопедических стелек.
Наблюдается положительная динамика по шкале Бартела (рост с 18 до 20 баллов, за счет раздела «ходьба по ступеням»). Кроме того, индекс мобильности Ривермид увеличился с 7 баллов (ходьба по комнате) до 9 баллов (ходьба вне квартиры). Пациентка самостоятельно выходит на прогулки с двумя одноопорными тростями.
Сила нижних конечностей увеличилась с 4 баллов (проксимальные отделы обеих нижних конечностей), 3 баллов (дистальные отделы справа) и 2 баллов (дистальные отделы слева) — до 5 баллов (проксимальные отделы обеих нижних конечностей), 4 баллов (дистальные отделы справа) и 3 баллов (дистальные отделы слева).
Остается нерешенной проблема нейропатических болей. От фармакологической коррекции пациентка отказывается. Курс гомеопатических препаратов не снизил интенсивность боли. В настоящее время по рекомендации врача-физиотерапевта проводится светотерапия аппаратом «Биоптрон».
Заключение
Авторы считают необходимым дальнейшее изучение эффективности неврологической реабилитации в домашних условиях и различных моделей ее реализации, а также обеспечение преемственности этого процесса (например, при взаимодействии нейрохирурга и физического терапевта). Без неврологической реабилитации на дому невозможно реализовать основные принципы физического восстановления после повреждений центральной нервной системы – длительность и непрерывность реабилитационных воздействий.
Один из авторов работы в 2008 году представлял в Бельгии на 16-м Европейском Международном Конгрессе по Физической и Реабилитационной медицине клинический случай успешной физической реабилитации на дому после тяжелой травмы спинного мозга (4), в котором основой воздействия была локомоторная тренировка в различных исходных позициях. На эти же принципы авторы опирались в построении стратегии физической терапии в случае пациентки М., в котором сочетаются сосудистый (разрыв интрамедуллярной аневризмы) и травматический факторы (операция по удалению АВМ).
Список литературы
- Barnes M., Radermacher H. Community rehabilitation in neurology. Cambridge University Press. 200
- Eldar R. Rehabilitation in the community for patients with stroke: a review/ Topics in Stroke Rehabilitation. 2000; 6: 48-59.
- Gilbertson L. Home rehab improves stroke outcomes. Health and Ageing. 2000; May: 49-51.
- Zhidchenko Y., Djumaev S. Home-based rehabilitation of the patient with spinal cord injury: a case report. Proceedings of the 16th European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine (Brugge, Belgium, 3-6 June 2008). Edizioni Minerva Medica. 2008; 194-196.
Работа опубликована в Материалах конгресса (стр. 132 — 134).
Сайт Международного Конгресса «Нейрореабилитация-2016»